张筏雨78魅惑 最热午夜污刺激影院 大咖说放疗:哪些人适合质子治疗?智慧放疗又是什么?

  

姑息放疗目的是延长生存、提高质量;根治性放疗的目的就是治愈。治愈就是一次性的,在第一次治疗的时候,一定要达到根治剂量。肿瘤治疗失败以后,再去打补丁式的治疗就非常困难了。所以常常强调规范诊疗的原因,就是肿瘤患者往往只有一次机会。一次治疗机会是错误的,那将来很难弥补,这是肿瘤的特殊性。如果是根治性放疗,不管是照5次、10次的大分割,还是照30次左右的传统分割,我们就希望通过这一个疗程的治疗,能够彻底治愈。这是当今放疗治疗的标准理念。

菠萝:对于早期或者中晚期肺癌,放疗的时长是怎样一个节奏?

一是针对儿童肿瘤,儿童要生长发育,所以保护儿童的正常组织比成人重要得多,而且大多数儿童肿瘤都是适合质子治疗的。

另外,放疗后最怕感冒,因为感冒会增加放射性肺炎的发生概率,或者加重放射性肺炎病情。放疗最可怕的地方,特别是放化疗同步治疗中,第一是放射性肺炎的发生;第二是放射性心脏损伤。

于教授:绝对不是神药。虽然我们医院的质子治疗中心已经批了,但我一直说要客观、公正、公平地看待每一种治疗技术。

第三就是顺序,放疗和不同的治疗手段联合的顺序。单纯的放疗受到很多限制,“放疗 ”是放疗发展的趋势。每一种治疗方式都有它的局限性,它和不同的治疗技术相加时,我们就根据肿瘤的病灶不同、所在器官的不同、治疗手段是姑息还是根治的不同、肿瘤的生物学行为的不同,来决定是先放疗、后放疗还是同时放疗。

菠萝:在最开始的治疗方案制定里面,是不是最好有放疗科医生参与?

菠萝:最后我想问一个问题,因为您是全国的人大代表,我想知道您现在最关注的民生问题是什么?

菠萝:刚才您还提到了一个很重要的概念,“姑息放疗”,那放疗在这里意味着什么呢?

于教授:首先,肺癌放疗前需要戒烟。其次,放疗中,因为肺是一个动的器官,我们要保证做到在定位的时候和在放疗的时候,肺的呼吸是一致的。当然我们也想了一些办法,例如ABC(主动呼吸控制),还有一些其他的办法,但一般情况主要靠病人自己自主呼吸、平静呼吸。

菠萝:这个做好了以后有可能多方共赢。虽然我们不用神话质子治疗,但是让更多的人用得起,还是很重要的,尤其您提到的儿童肿瘤患者。另一位患者,17年查出肺癌,晚期已经转移了,因为没有突变不能做靶向治疗,所以只进行了化疗;19年11月出现恶心头晕,去医院检查发现脑转移,做了全脑的放疗,因为左右脑都有转移灶;现在放疗了30次以后,身体很虚弱,皮肤过敏严重,发现左脑转移灶从3点几厘米降到了2厘米,但是没有消失。那这种情况,您有什么建议呢?

于教授:当放疗治疗出现瓶颈的时候,我们应该优化治疗方案。

菠萝:就是说,质子不是像某些宣传的那样,是一个万能的神药。

我经常说:科室是医院的,不是你家自留地想种什么种什么。肿瘤是非常复杂的,它是一个公认的多学科治疗的综合体。我们国家肿瘤治疗最大的挑战是“规范”。

于教授:从质子的防护到产生质子,都很贵。一个质子中心,需要投资30个亿,因为它不是民建项目,而是相当于一个核电项目,防护非常严格,4.5米的钢筋混凝土,一个质子中心仅质子区的钢筋就是5000吨张筏雨78魅惑 最热午夜污刺激影院,造价非常高。另外张筏雨78魅惑 最热午夜污刺激影院,质子是有质量的张筏雨78魅惑 最热午夜污刺激影院,要反复循环把质量加速推出来,造价是比较大的。

于教授:可以。肺的手术不能今年做了明年做,我也碰到过这样的病例,左右肺都做了切除。像这种毛玻璃结节,慢慢可能会发展成原位癌、早期浸润癌,应该跟立体放疗结合起来。一开始,看得见的、比较大的病灶用微创手术切掉,之后我强烈建议辅以立即放疗,更重要的是要密切观察、跟踪这些结节的情况。如果肿瘤增长缓慢,病人年龄又偏大,那我建议观察的时间可以更长一点。

于教授:我认为有这么几类:

于教授:对精准放疗来说,肿瘤照射靶区越复杂,效果越好。对精准放疗和传统放疗做一个形象的比喻:传统放疗就是丢过去一个炸弹或者原子弹,不管好人、坏人统统杀死;精准放疗像生物制导的导弹一样会定点爆炸,选择性地、个体化地攻击目标,而最大限度地保护了这个靶区或者肿瘤周围的正常组织。

于教授:MDT(多学科综合讨论)在我们医院已经开展起来,每周三下午三点半开始,70-80多个前一周在我们医院住院处有登记的病人,全部由内科、外科、放疗科、影像科、病理科等等几十个专家集体一一讨论,使所有病人的治疗都达到标准化、规范化和同质化,收到了很好的效果。

于教授:第一,我建议他去做一个二代基因测序(NGS, Next-Generation Sequencing),如果没有ERGF、ALK这种驱动基因突变的话,看有没有罕见基因突变。第二个建议是看一下免疫指标——PD-L1的表达和TMB的情况,如果适合免疫治疗的话,我觉得试试挺好的。他脑内的病灶从3点几公分到了2公分,因为放疗之后肿瘤是慢慢消退的,所以如果没什么症状的话,可以慢慢观察。如果可以用一些营养神经和血管的药物,对放疗的副作用改善还是有效的,

菠萝:质子治疗是很新的一种治疗方法,您能介绍一下它吗?以及它为什么这么贵?

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质子治疗很贵,那它好在哪里?它有一个很好的物理效应,叫布拉格峰(Bragg Peak)。我们能够控制布拉格峰的深度(距身体表面的距离),在这个深度射线很快就衰减到很小,甚至衰减到零。这样的话,我们控制它照射肿瘤,肿瘤后面的正常组织损伤马上就骤减,甚至减到零。就像导弹一样,定点爆破,只在肿瘤区域剂量比较大,而对肿瘤周围的正常组织损伤很小。

于教授:一定要有行政干预。我们这里一开始大家也不接受,有的医生自己治疗不规范,他就反对讨论,但反对没用。不是医生想不想递交病例,而是只要住院处接收病人住院,我们就要拿过来讨论。有人不高兴,慢慢他就习惯了。慢慢就规范了他的治疗,这样就避免了各自为战。

于教授:万变不离其宗。放疗的老祖宗是伦琴,1895年他发现了X射线,放疗也是基于X射线发展的,再到后来发展到钴60,这基于γ射线,二者都是光子束。现在用处最广的就是医用直线加速器。射波刀、伽玛刀、TOMO等都是精准放疗的一种方式,属于放射治疗的范畴。质子治疗是另一类,相对更为昂贵的一种技术。

对于肺癌来说,放疗在肺癌的全程都有作用,不管是I期,还是II、III期有区域淋巴结有转移,以及IV期远处转移。现在的观点认为:如果是I期的肺癌,立体定向放疗(SBRT)和手术是能够媲美的,特别是早期肺癌立体放疗加联免疫,这在国内、国外都有很多文献。对于局部晚期、不能手术的病人,同步放化疗已经成为美国安德森癌症中心的指南标准。对于4期寡转移的患者,化疗、靶向治疗、免疫治疗之后用放疗巩固,结果也很好。

第二是发生在敏感器官上的成人肿瘤,比如脑瘤、脊髓的肿瘤,质子治疗都比传统的光子要好,对肿瘤的控制率高,对肿瘤周围敏感组织的损伤小。其它复杂器官的肿瘤,或者肿瘤非常复杂。举个例子说,胰腺的周围是小肠、肝脏这些器官,质子有特殊的物理剂量分布优势,对胰腺癌就很实用。

这就要说到肿瘤疗效评判三个标准。第一个是Survival(生存),不管是PFS还是OS,生存延长了,这是一个“金标准”。第二是局部控制,虽然生存没有延长,但是局部控制高了,也是一个“金标准”。第三是quality(生存质量),虽然病人的生存时间没有延长,但是生存质量提高了,也是我们治疗的一个“金标准”。

菠萝:放疗作为综合治疗的一部分,和其他治疗例如手术、化疗联合使用时,顺序很关键吗?

最近免疫治疗联合放疗,对于晚期转移病人的中位生存率已经到40个月以上,这就说明,完全可以通过以放疗为主的联合治疗,使晚期肺癌成为一个慢性病。WHO定义慢性病是五年生存率达到50%,也就是说,肺癌可以和高血压、糖尿病、心脏病一样,靠药物治疗维持较好的生活质量。这就是放疗在肿瘤治疗、在肺癌治疗中的地位。

如果病人手术后淋巴结转移为N2,原发灶已经切掉,切的还比较干净,但是他还需要放疗,因为他局部失败的几率还是蛮高的,15%以上甚至更高。这种情况下,因为手术是局部治疗,建议先化疗做全身治疗,化疗结束后再辅助放疗。放疗的顺序取决于肿瘤的临床病理、一般状况以及它的生物学行为来综合的、个性化确定,而不是一概而论。

菠萝:这位病人是鼻咽癌,转移到右肺胸骨,现在肺上有多发结节,但是都不大,以前是零点几(厘米),现在是一点几(厘米)。他现在已经做不了化疗,想做精准放疗,但他不知道应该找胸部放疗科还是头颈放疗科?他没提到是否复发,只说了转移到了胸骨和肺部。

第二是优化靶区,通过CT、PET-CT等等使靶区勾画的更准。

免责声明:本文基于疾病教育目的,不能代替医院就诊。意见仅供大家参考,具体治疗方式请咨询自己的主治医生。

菠萝:一位女士,双肺毛玻璃结节,观察了多年,结节在慢慢增大,而且有家族病史,所以后来做了手术,比较大的、靠外周的结节都切除了,病理出来确实是早期肺癌。那她其它地方还有一些较小的结节,考虑用放疗进行根治可以吗?

菠萝:您刚才提到了“寡转移”这个概念,能解释一下么?

放疗加免疫,有两大优势。第一个优势就是放射远端效应。用射线照射肿瘤以后,肿瘤细胞凋亡,释放抗原,然后就会产生抗体,使淋巴结内的淋巴细胞分化成免疫杀伤T淋巴细胞。它们可以随着血液循环出来,在原发灶之外引流到转移灶,就是“远隔效应”,有人也翻译成“远端效应”。

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于教授:“传统放疗”在八十年代是个两维概念,就是X光,很传统、很古老,疗效差,损伤大。2011年我在教授答辩的时候,还用过一张图,病人肺癌没治好,还得了放射性肺炎死掉了。这是当时传统放疗的局限。

“精准放疗”是在分子层面上,在X、Y三维层面上又加了生物的维度,可以说四维。我的放疗不是光基于临床的病理,而是基于分子和基因,效果就更好了。

于教授:放疗不存在周期的问题,就是分为根治性放疗和姑息性放疗两类。

于教授:很多人对放疗不是很理解,1995年欧洲一本放疗杂志上有篇文章论述了放疗、化疗、手术对于肿瘤治愈的价值。文献中报道当时的肿瘤五年生存率是45%,其中22%靠手术治愈,18%靠放疗,而内科仅有5%。可见放疗的地位是很高的,治愈率很高,而且病人治疗后生活质量很好。

菠萝:您是国内精准放疗积极的倡导者,也是创造者。精准放疗的“精准”两字体现在什么方面呢?

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菠萝:非常期待您那边能接受儿童肿瘤患者。因为中国虽然有几个地方做质子治疗,但他们都不做儿科,很多孩子比较无助。下面一个问题,以前我们都认为质子治疗是局部治疗,但后来发现有所谓的“放疗远端效应”。什么是“放疗远端效应”,以及现在学界怎么看待它和免疫治疗的关系?

菠萝:请您介绍一下放疗在肺癌治疗里的价值,以及什么样的患者比较适合用放疗?

例如病人是3期非小细胞肺癌,手术切不掉,这种情况从80年代就发现,单纯放疗、单纯化疗或者先化疗再放疗、先放疗再化疗的续贯治疗,远远不如同步放化疗的效果好。因为这种3期、局部晚期的患者存在两个高危因素:局部控制不住、局部失败的几率大;肿块大淋巴结转移、远处转移的几率高。两个高危因素并存的情况下,就要放化疗同步做。

于教授:大家都很关注这个质子中心,是由山东省和济南市政府一起投资的,完全划归山东省肿瘤医院管理,这是政府对我们的高度信任。本来今年12月31号就应该能实现质子射线出束,但受疫情的影响,可能要到明年的6月才能对病人开展质子治疗。我们还有三台直线加速器,同时为质子服务的,今年年底可以治疗病人。

于教授:我一直在提“大病致贫”和“大病返贫”的问题。我差不多当了二十年人大代表,一直在呼吁这个问题。我很高兴地看到我们国家确确实实在这个方面做得进步很大。同时我也在呼吁,医疗保险、商业保险,应该尽快完善综合起来。光靠政府,政府是不可能完全cover(覆盖)这些大病的费用的。当然,不止中国,美国、欧洲,发达国家和发展中国家都没有真正解决这个问题。

目的是不能把“寡转移”患者看得跟晚期病人一样悲观,要更积极地治疗。美国MD安德森癌症中心则把“寡转移”的标准定为“小于等于3个病灶”。所以,寡转移病人是免疫加放疗、免疫加化疗、免疫加靶向的首选,因为这些病人是有潜在的治愈可能的,不能轻易放弃他们。

于教授:对于多发转移的病人来说,手术已经失去了指征,不能说肝上一个病灶切了,肺上一个病灶也切了。寡转移的病人,有很大几率在看不见的地方也有其它转移灶。所以对寡转移病人,我都是建议先全身治疗。如果病人没有骨转移的疼痛或者呕吐等比较急的转移征象,我还是建议先做全身治疗,比如免疫治疗。肿瘤缩小以后,同时把远处那些看不见的小的卫星病灶杀死以后,我再给他做局部放疗的巩固治疗,这是一个最佳选择。

于教授:放疗和免疫的联合,最早可以追溯到Doctor Paget,我们知道派杰氏病就是以他的名字命名的。当年他对肿瘤提出“土壤和种子”学说,现在看来是非常正确的。“土壤”,就是免疫微环境;“种子”,就是癌细胞。我们现在的化疗、放疗、靶向治疗都是对准肿瘤这个种子的,唯有免疫是对准“土壤”的。所以它们两者的结合,免疫结合放疗、结合化疗、结合靶向,是有非常好的生物学基础的。

这两个放射的并发症是比较可怕的,但是严格来说,我们都能通过CT定位、MR定位、PET定位以及很多预测,特别是新的放疗技术,对靶区的剂量投置的很高而靶区周围的敏感组织受损很小,都能相对比较好地规避放射性损伤的发生。

菠萝:大家都很关注的另一个问题,质子治疗的费用是多少呢?

不过一般来说,我们传统治疗能够做到的,也不一定都要做质子治疗,要基于我们对病人做的个体化的、综合的评价,否则就是过度消耗医疗资源。这是一个多学科介入的治疗方案。

放射性肺炎一般在放疗当中就有可能发生。当然现在新的放射治疗技术,放射性肺炎的发生机率越来越低,但是这种机率还是有5%-10%,只是轻重不同而已。放射性心脏损伤往往不是即时发生的,是放疗以后半年、一年甚至更长时间,慢慢地冠状动脉的损伤,或者心肌小血管的损伤,或者心肌内壁的损伤等等,而产生慢性的血液性疾病。

我们院每星期一下午是乳腺癌全院MDT;星期二是食管癌;星期三是肺癌;星期四是肝胆胰肿瘤。针对这四个癌种的病人,我们的会议MDT已经做到100%覆盖;争取再通过2年的时间,覆盖所有住院病人。我们相信应该能够做出中国特色,山东肿瘤的特色。

除了专业交流,菠萝和于教授还聊了聊中外肿瘤治疗水平现状:

于教授:费用的问题我们早就考虑过了,希望医保能报销三分之二或者一半,然后病人自己掏一半或者三分之一,或者病人自己买社会商业保险,最终控制在现价的三分之二或者二分之一左右。

菠萝:那对于多发转移灶的病人来说,是不是放疗比手术的优势更大呢?

于教授:最早是1995年,我在《中华肿瘤》杂志提到精确放疗,之后才是精准。精确首先是要保证放疗的靶区画得准,其次是射线照得准。怎么能够使放射线最大限度地打中靶子消灭敌人,同时最大限度地保护周围的正常组织,这就叫精确放疗。精准放疗和精确放疗有其共性的东西,精准放疗更加入了分子水平、基因水平的一些概念。

质子治疗当然非常好,但是肿瘤失败并不都是局部失败,很多是远处转移。对远处转移,质子是没有办法的,质子治疗也要联合其它的全身系统性的治疗手段,比如化疗、靶向、免疫、内分泌等。

第二个优势是放射免疫的记忆效应。这个地方原来放疗过,再用免疫疗法时,效果比没有接受过放疗的要好。国外的临床研究已经明确证实了这个远端效应和记忆效应。所以我认为,免疫与其它治疗手段的联合,也就是“免疫 X”,是未来肿瘤治疗非常有前景的趋势。

菠萝:非常感谢您。我看您也是非常认真,还在记笔记。下一个问题,您刚才提到的在建的质子中心,什么时候能向老百姓开放呢?

菠萝:肺癌患者在做放疗时,有什么需要特别注意的?或者有哪些并发症是需要留意的?

于教授:95年的时候就有美国学者提到“寡转移”的概念,当时的标准是“转移小于等于3个器官,小于等于5个病灶”。“寡转移”是介于无转移和多发转移之间、具有潜在治愈可能或治疗价值的一类肿瘤。因为他们做过研究,3个以下转移灶预后是非常好的,3到5个也还可以,但超过5个以上转移灶就很难了,预后就很差了。

菠萝:我看您最近的一些采访,从八十年代的“传统放疗”、九十年代的“精确放疗”、10年的“精准放疗”,到最近,您又提出“智慧放疗”,请您多解释一下吧?

大咖直播系列第七期,我们非常荣幸邀请到中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长:于金明教授,为大家详细解答 肺癌精准放疗的关键问题。特别感谢参与文字整理的两位志愿者蓓蓓和蚂老师;完整视频可在人民好医生App上搜索回看。

于教授:放疗分为两类性质不同的方式。另一类姑息放疗,目的就是延长患者的生存,提高生存质量,前提是这些病人已经不可能治愈了,我们尽可能延长他们的生存,尽可能改善他们的生存质量。譬如说,病人骨转移疼痛很厉害,我给他做放疗,可能第一次以后他就不疼了。也可能没有延长这些病人的生存时间,但他们的生存质量提高了,这也是达到了治疗目的。

首先优化剂量,这个已经得到了答案,单次剂量高的理论上疗效要好很多,例如现在的SBRT立体放疗,就是每次给一个非常高的剂量,甚至比传统剂量高出十倍,但生物学性是好的。

菠萝:精准放疗这个概念是对所有的癌症都适用吗?什么样的人更能获益?

菠萝:射波刀、伽玛刀,它和普通放疗有什么区别?

之后我们有了CT、磁共振,在三维的层面上进行放疗,我们称作“精确放疗”。就是我可以在三维层面上,高分辨率的解剖层面上,更准确地画出靶区,更准确地投出射线。

把人工智能融合在里面,把影像医学、基因医学、人工智能都融在一起,肯定是超过某个医生自己做的计划方案的,称之为“智慧医学(Intelligent Medicine)”。这是一个发展方向,但我还是认为它很难完全取代人,它做出来以后还需要人去验证。智慧医学可以取代那些传统的、简单的、重复的劳动,譬如说影像诊断、病理诊断;而那些复杂的工作,它可以做人类的好助手、好参谋,但是没办法完全取代人类的工作。

于教授:我建议他做一个鼻咽镜看看鼻咽怎么样。如果鼻咽没有问题,就是肺上的结节的话,化疗打不了,或者化疗耐药了,找不到好的可用的化疗药了,我非常推荐“免疫加放疗”。肺上有多个结节,我可以选两到三个大一点的结节做立体放疗,同时给他免疫治疗。荷兰和美国MD安德森,以及我们把他们两家的合并分析以后的PEMBRO-RT研究显示,这样治疗的效果是非常好的。而且鼻咽癌是免疫治疗的“热”肿瘤,效果是很好的。我强烈建议这样试一下,如果可能的话,他可以带着片子来山东找我们看一看。

菠萝:听说MDT推广的一个挑战在于不同科室的医生之间有利益的冲突、自尊心的冲突,您觉得这能在全国各地推广吗?

菠萝:最近免疫治疗出来以后,感觉放疗又焕发了新的青春,用法变得更加复杂。

直播花絮

菠萝:那请您介绍一下,在您看来,哪些肿瘤是最适合质子治疗的?

于教授:对于早期患者,放疗加免疫是好上加好。对一些局部转移的肺癌,放化疗同步,再加上免疫,那就是锦上添花。对于四期的寡转移,免疫治疗以后再进行放疗,或者先放疗再进行免疫治疗,效果非常好,我们叫出奇制胜。所以,免疫治疗同样需要抱团取暖,目的是提高疗效,克服耐药。

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